姓 名

XXX

性 别

男

曾 用 名

無/XXX

出 生

年 月 日

如：1990年5月10日

家 庭 出 身

幹部、工人、農民、軍人四選一

本 人

成 份

學生

籍 貫

省市縣

民 族

漢族

現 在 家 庭

住 址

詳細家庭住址

是 否 華 僑

僑 居 何 處

否/是，XXX（國家名）

本 人 身 體

健 康 情 況

健康

何時何地何人

介紹參加共産

黨 或共青團

XXXX年X月在XX學校經XX老師（同學）介紹加入中國共青團/共産黨

婚 否？對 方

姓 名、政 治

面 貌、現 在

何 處、任何職

否

家 庭 經 濟

情 況 及主要

經 濟 來 源

貧困/良好/一般

務農/經商/父母工資

何時何地因

何原因受過

何種獎勵或

處 分

沒有的寫無

有獎勵或者處分的：

XXXX年X月在XX學校因XXX獲得XXX榮譽稱号/獎學金

XXXX年X月在XX學校因XXX收到XXX處分

本 人 學 曆 及 社 會 經 曆

自何年何月起

至何年何月止

在何地、何校(或單位)

學 習( 或 任 何 職 )

證 明 人

現在何處

從小學填起

2012.09—2016.06

伟德国际1946官方网學習

證明人填班主任

家庭主要成員

和主要社會關

系，他們的姓

名、年齡，在

何地、何單位、

任何職，政治

面貌,現在與本人的關系如何

父親xxx xx歲，XX省XX市XX縣XX單位，職務，政治面貌（黨員/群衆）

或者

父親xxx xx歲，XX省XX市XX縣務農，政治面貌（黨員/群衆）

家庭主要成員和主要社會關系中有無被殺、關、管的，與本人關系如何

無

自我鑒定： 大學期間在思想、學習、生活中的表現。不能隻寫幾句話，至少多半頁。

本人簽名

2016年 6 月 16日

班

級

鑒

定

輔導員簽名

2016 年6 月 16日

學

校

組

織

意

見

院系填寫： 同意畢業

公 章

2016年 6 月16日

畢業實習

單 位 和

主要内容

畢業論文

題 目 或

畢業設計

有何特長

懂何種外語

程 度 如 何

英語，大學四/六級

本人工作志願

學 校 對 其

工 作 分 配

的 意 見